עו"ד שגיא רובינסקי
משרדנו הגיש לאחרונה תביעת רשלנות רפואית בגין לידת תאומים, שהסתיימה בפגיעה רב מערכתית חמורה ובלתי הפיכה של אחד מהם. הרשלנות שיוחסה לצוות מיילדותי של ביה"ח התמקדה בכשלים שנפלו בניהול הלידה, ואם לתמצת – החמצת סימני המצוקה התוך רחמית של אחד העוברים וחילוצו לאוויר העולם באיחור בלתי סביר. ולא מדובר היה באיזה תהליך פתולוגי נסתר, אלא בכזה שבאותו מקרה בא לידי ביטוי ברור בתרשים המוניטור של קצב לב העובר והפעילות הרחמית של האם. ממצאים אלו היו חייבים לעורר אצל הצוות המיילדותי חשד, ובהמשך להוביל לפעולה, אולם הדבר לא נעשה, עד שכבר היה מאוחר מדי. לידת הואקום הבהולה של התאומים, שאף היא התארכה מעבר לזמן המקובל, ללא תיעוד הסיבה לכך, הסתיימה בלידת תינוק במצב קשה. בדיעבד התברר כי הוא סבל מתשניק סב-לידתי, קרי – הפרעה באספקת חמצן, שמקורו בסיבוכי חבל הטבור Occult cord prolapse)).
עקב הנזק החמצוני המתמשך והחמור, התינוק נזקק להחייאה, טיפול נמרץ ואשפוז ארוך בביה"ח. חייו אמנם ניצלו, אולם הוא נותר עם נכות קשה ביותר. נכון להיום, כ- 4 שנים אחרי לידתו, פגיעתו מתבטאת, בין היתר, באי- ספיקה כלייתית וכבדית כרונית, DIC, אנמיה, תרומבוציטופניה, חוסר שגשוג (FTT), פגיעה משמעותית בשמיעה ועיכוב התפתחותי. אחיו התאום, שלא סבל מאספיקציה תוך רחמית, נולד במצב טוב גדל ומתפתח כתינוק בריא לחלוטין.
על מנת לבחון את אירועי הלידה, דקה אחר דקה, למפות ולהגדיר את כל הכשלים שנפלו בניהולה ולבסוף גם לקשור בינם לבין מצב התאום הפגוע נדרשו לא פחות מ- 5 מומחים רפואיים בתחומים שונים. המסקנה שעולה מחוות הדעת המקיפות שלהם לא מותירה ספק, שאלמלא רשלנות רפואית מיילדותית, הלידה הזו לא היתה מסתיימת בטרגדיה.
התביעה שהוגשה מגוללת את פרשת הרשלנות הזו מתחילתה ועד סופה העגום. בכתבה זו נתייחס לנדבכים העיקרים של קביעות המומחים הרפואיים, עליהן נסמכת התביעה.
הריון מרובה עוברים
קודם כל, נתון הרקע החשוב לבחינת המקרה היה שמדובר בהריון תאומים. כל הריון מרובה עוברים, ובפרט הריון תאומים, נחשב למצב מיילדותי מאתגר, שכרוך בסיכונים בלתי מבוטלים. עקב כך, ניהולו ואופן סיומו מחייבים התייחסות מיילדות מוקפדת וזהירה, אשר זוכה לדיון נרחב בספרות המקצועית. בישראל הנושא קיבל הסדרה מקצועית בנייר העמדה של האיגוד למיילדות וגניקולוגיה ובחוזרי מנכ"ל משרד הבריאות. הפרת מקדמי הזהירות שנקבעו במסמכי עבודה מסתיימת, לא פעם, באסונות מיילדותיים של ממש. במקרים כאלה עולה מייד חשד כי לא מדובר בגזירת גורל, אלא בתוצאה של רשלנות רפואית בניהול הריון או רשלנות רפואית בלידה .
מה שהיה חשוב להבנת המקרה שלנו הוא שאת התאומים מומלץ ליילד לפחות שבועיים מוקדם יותר מאשר עובר יחיד; שכל עובר ברחם אמו מהווה יישות עצמאית וככזה דורש מעקב מיילדותי נפרד; שלידת תאומים מתאפיינת במאפיינים ייחודים; שניהולה טעון זהירות והיערכות מוגברת מראש הן מבחינת הצוות המיילדותי והן מבחינת התשתיות והציוד. הלידה נשוא התביעה נוהלה, לצערנו, עפ"י אמות המידה שהיו רחוקות מהנדרש והמקובל בלידות מסוג זה, והתוצאה היתה בהתאם.
ניטור עוברי אלקטרוני
כמו בכל לידה, גם בלידות תאומים, נדרש לנטר את דופק הלב של העוברים. מעקב זה מתבצע ע"י מכשיר המוניטור האלקטרוני, כשבלידות תאומים, לכל אחד מהעוברים אמור להיות מכשיר המוניטור, ובהתאם גם תרשים הניטור, משלו. לניטור האלקטרוני של דופק הלב העוברי ישנם מספר קריטריונים, שנועדו לשקף את מצבו הפיסיו-פתולוגי של עובר. העיקריים שבהם הם "קו בסיסי", "שונות", "האטות" ו"האצות" של דופק הלב העוברי. שינוים או דפוסים מסוימים בתרשים המוניטור, בהתייחס לאותם קריטריונים, יכולים להחשיד להפרעות באספקת החמצן התקינה לעובר, לכן חשוב לזהותם מוקדם ככל הניתן. במידה ומתגלים בניטור סימנים שמחשידים לאספיקציה או חמצת עוברית, חובה לחלץ את העובר בדחיפות, על מנת למנוע ממנו נזק ארוך טווח . כאמור, איחור באבחון מצוקה של עובר, שמשתקפת בתרשים המוניטור, ו/או איחור בחילוצו מהרחם – ייחשבו, בהעדר נסיבות חריגות, למצב של רשלנות בניהול לידה.
במקרה שלנו, בשל רשלנות במעקב מיילדותי, הצוות של חדר הלידה החמיץ, קודם כל, "האטות" משתנות". אלו מוגדרות כהאטות חדות בקצב לב עוברי, שמופיעות ללא קשר לצירי לידה, וכוללות ירידת דופק של למעלה מ-15 פעימות לדקה, למשך כ- 15 שניות, ועד 2 דקות, עד החזרה לקצב הבסיסי. בהמשך, וללא תגובה מתחייבת, האטות אלו הוחמרו והפכו ל"האטות מתמשכות ועמוקות". אלו כבר היו האטות של למעלה מ-15 פעימות לדקה לעומת הדופק הבסיסי, שנמשכו מעל 2 דקות ופחות מ- 10 דקות. בשלב מסוים האטות עמוקות אלו הגיעו לברדיקרדיה של ממש , שהינה, עפ"י אחת ההגדרות המקובלות, ירידה של קצב לב העובר מתחת לקו בסיסי של 110 למשך יותר מ- 10 דקות או מתחת ל100 יותר מ5 דקות. החמצת כל הסימנים האלה הנה ביטוי מובהק של רשלנות בניהול לידה.
כאמור, בדיעבד התברר, שהשינויים הפתולוגיים בדופק הלב העוברי נבעו מסיבוכי חבל הטבור של אחד התאומים, ולהלן נתייחס למצב מיילדותי זה .
סיבוכי חבל טבור
חבל הטבור הינו איבר חיוני ביותר לקיומו וחימצונו של העובר. מדובר באיבר מוארך המכיל 2 עורקים ווריד אחד, מחבר בין שלית אם והעובר, ודרכו נעשה שיחלוף החומרים. העורקים מובילים דם מהעובר אל האם לפינוי פסולת העובר, והוריד מוביל דם מחומצן מהשליה (האם) אל העובר, לאספקת צרכיו של העובר. הוריד הטבורי הוא רחב יותר ובעל דופן דקה יותר, לעומת העורק הטבורי שהוא צר יותר ובעל דופן עבה יותר.
לרוב, חבל הטבור נמצא ברחם בתנוחות שונות ללא חסימות כלשהן, ובכך מתאפשר תפקודו ללא הפרעות חריגות. ומנגד, לעיתים, די בהיווצרות לחץ מיכאני פשוט על חבל הטבור כדי לפגוע בהעברה תקינה של דם מחומצן לעובר.
לחץ כזה , שפוגע בתפקודו הפיסיולוגי התקין של חבל הטבור (ע"י חסימה חלקית או מלאה שלו) , יכול להיגרם במצבים הבאים :
- ליפוף סביב צוואר העובר = צניפה.
- ליפוף סביב גפה או גוף העובר.
- כניסת לולאת טבור בין ראש או גוף העובר ודופן הרחם.
- כניסת לולאת טבור בין החלק המתקדם וצוואר הרחם- צניחת חבל טבור.
- היווצרות קשר אמיתי בחבל הטבור.
בכל המקרים האלה, נגרמת הפחתה בפרפוזיה השלייתית וחימצון ירוד לעובר. עובר מגיב לכך בירידת הדופק שלו והדבר משתקף בהאטה המשתנה במוניטור. כשהלחץ על חבל הטבור משתחרר – החימצון חוזר ולכן גם קצב הלב העוברי חוזר לקו הבסיסי. קצב הירידה והעליה בדופק העוברי תלוי בחומרת הלחץ על חבל הטבור. לחץ חולף או מתמשך על חבל הטבור עלול להתבטא בהאטות משתנות, וכשאלו מופיעות בניטור שהדגים גם שונות(וריאביליות) מינימלית או אפסית, קיים סיכון היפוקסי קשה לעובר. היפוקסיה עוברית חמורה עלולה להוביל להתפתחות CP (שיתוק מוחין) או פגיעה רב מערכתית, ואפילו תמותה עוברית ברחם או מחוץ לרחם. מכאן שאבחון מהיר ככל האפשר ויילוד מהיר של העובר עשוי למנוע את המשך הנזק ולהציל את העובר.
במקרה שלנו נמצאו, בדיעבד, 2 ממצאים טבוריים: צניחת חבל טבור חבויה (OCCULT CORD) וליפוף חבל הטבור סביב גפה. סיבוכי חבל טבור אלה הסבירו את מקור המצוקה החימצונית של התאום, שבזמן אמת השתקפה כאמור בתרשים המוניטור הפתולוגי. מומחי התביעה התייחסו למשמעות הסיבוכים הנ"ל באופן הבא:
- במצב של צניחה חבויה של חבל הטבור מדובר בהמצאות של לולאת חבל טבור בין ראש העובר ודופן הרחם והאגן הגרמי, כלומר כניסה של לולאת טבור אל אזור הראש מעל צוואר הרחם. הלחץ גורם תחילה לחסימה חלקית או קבועה של הוריד הטבורי מאחר ודופנו דקה יותר, כתוצאה מכך יש הפחתה בחימצון העובר וירידה בהחזר הורידי. התוצאה המיידית היא תפוקה לבבית ירודה של העובר והפחתה בלחץ הדם שלו, מופעלים בארו-רצפטורים ואז יש עליה רגעית בדופק, כשהלחץ גבוה יותר נחסמים גם עורקי הטבור שלהם דופן עבה יותר, התוצאה המיידית היא הפעלת המערכת הפאראסימפטית, מע' זו גורמת להאטה בקצב הלב העוברי וזאת אנו רואים על דף המוניטור- האטה בקצב הדופק העוברי. כשהלחץ משתחרר התהליך הפיך.
- כריכה של חבל הטבור סביב הגפה גורמת ללחץ של רקמה קשה – עצם של הגפה על רקמה רכה של חבל הטבור. הלחץ הזה יכול להיות תמידי או לסירוגין בעת תנועה של הגפה. במצב זה מופעל אותו מנגנון והתוצאה היא הופעת האטות משתנות . ככל שהלחץ קשה יותר וארוך יותר ההאטות המשתנות מחמירות.
כמובן שכל עוד העובר ברחם לא ניתן לדעת בוודאות מה בדיוק גורם למצוקתו. לכן, אי-אבחון סיבוכי חבל הטבור בזמן הלידה, הוא כשלעצמו, אינו מהווה רשלנות רפואית. ואולם, כאמור, תרשים המוניטור הפתולוגי, כפי שהיה בענייננו, הוא סיבה מספקת לחשוד בהפרעה חמצונית תוך רחמית, וסיבוכי חבל הטבור בהחלט יכולה להסביר אותה. התעלמות מסימני המצוקה התוך רחמית של העובר, גם אם סיבתם לא ידועה עדיין, היא, לשיטת מומחינו הרפואיים, רשלנות רבתי בניהול הלידה.
צירי לידה וניטורם
צירי הלידה הם התכווצות של שריר הרחם שנועדה לכוון את העובר לעבר תעלת הלידה. במקרה שלנו היה חשוב לדעת שגם צירי לידה גורמים ללחץ תוך רחמי ולהפרעות זמניות בחימצון העוברי. לעוצמת הצירים יש משמעות, וצירים תכופים, בעיקר מעל 5 צירים ב- 10 דקות (טכיססטוליה) מעלים את הלחץ התוך רחמי לזמן יותר ממושך. במקרה בו הטבור כבר לחוץ, טכיססטוליה מחמירה עוד יותר את הלחץ הטבורי וגורמת להגברת האספיקציה של העובר.
בהקשר לזה המומחים שלנו הוסיפו והזכירו את התרופה, שמשמשת להגברתם והסדרתם של צירי הלידה- פיטוצין /אוקסיטוצין. ידוע שגם שימוש בתרופה זו עלול לגרום להאטות משתנות, משום שהתכווצות שריר הרחם גורמת ללחץ על כלי הדם ולהפחתת הזרימה בתוכם. לכן, כשעולה החשד למצוקה עוברית, יש להפסיק מייד את מתן הפיטוצין.
פעולות מיילדותיות לטיפול תוך רחמי במצוקת העובר
בשלב מסוים של הלידה נשוא התביעה החלה ליולדת טכיסיסטוליה, שכמובן השתקפה במוניטור. אותה עת הניטור העוברי כבר היה רצוף בהאטות, וצירי הלידה התכופים והמוגברים של האם, מטבע הדברים, רק החמירו אותן. בתביעה נטען כי לפחות באותה נקודת זמן היה על הצוות המיילדותי להבין כי כל פעמוני האזהרה המצביעים על מצוקה עוברית מצלצלים במלוא העוצמה. בהתאם, מן המצופה היה לבצע הערכת מצב, לנסות לקבוע אבחנה מבדלת לגבי סיבת ההאטות, לקיים דיון עם היולדת לגבי המשך הלידה הנרתיקית ולהציג לה חלופות היילוד הקיימות . כמו כן, לשיטת המומחים, בפן האופרטיבי של הדברים, מצופה היה שהצוות המיילדותי יקדים וינקוט בדרך פעולה הבא :
- תמרונים להפחתת הלחץ המכני על הטבור:
– שינויי תנוחה של היולדת;
– ניסיון להעלות את ראש העובר כלפי מעלה;
- מתן חמצן ונוזלים ליולדת.
- הפסקת מתן פיטוצין.
- בדיקה גניקולוגית לזיהוי מוקדם של צניחת טבור.
- שקילת מתן טיפול תרופתי טוקוליטי להפחתת תדירות הצירים ועוצמם.
אם גם אחרי הפעולות הנזכרות לעיל הניטור לא היה משתפר – נדרש היה ליילד את היולדת בדחיפות. מאחר ולפי ניירות העמדה הקיימים , חדר הניתוח והצוות כבר היו צריכים להיות מוכנים, ואילו היילוד בוואקום של התאומים היה עלול להתארך ולהסתבך, הרי שדרך היילוד המתאימה יותר, בנסיבות העניין, היתה ניתוח קיסרי. כך, גם משום שבמיילדות ידוע, כי אחרי חילוץ העובר הראשון, העובר השני עלול להתהפך ברחם, ואז ממילא צריך היה לחלצו מהעכוז בניתוח קיסרי דחוף (הדבר אף הוסבר ליולדת בתחילת הלידה). בין כך ובין אחרת, במצב זה, התאום שהחל לסבול מהפרעות באספקת החמצן היה יוצא לאוויר העולם מוקדם יותר ולפני שספג דקות ארוכות של מצוקה חמצונית. לדידם של המומחים, בנסיבות אלו, נזקיו היו נמנעים או לפחות היו הפיכים .
למרבה הצער, דבר מכל האמור לא בוצע.
חמור מכך, בשלב הקריטי הזה של הלידה, כמה דקות אחרי תיעוד הטכיססטוליה רישום הצירים נעלם לחלוטין. ברישום מזמן אמת לא היתה התייחסות לכך ולכן בתביעה הועלו בהקשר זה 2 השערות הבאות:
1.מתמר מוניטור הצירים פשוט נפל באופן ספונטני מבטן היולדת ואיש מהצוות לא שם לב לכך עד הלידה!
2.איש צוות הוריד את המתמר באופן יזום, אולי עקב תלונות היולדת על כאבים.
לשיטת המומחים, שתי אפשריות אלו העידו על התנהלות לא תקינה ולא סבירה של הצוות הרפואי. רישום צירים הוא מדד חיוני למעקב אחר התקדמות הלידה, ובלידה הנוכחית – חשיבותו היתה גדולה שבעתיים. כך, במיוחד באותם רגעים קריטיים של לחץ תוך רחמי מוגבר, בהם יש משמעות אדירה לאופי הצירים. אלא שאף הפעם אין שום תגובה מקצועית מתבקשת להיעלמות הצירים מהרשום במוניטור, וגם אין שום התייחסות לעניין זה ברשומה הרפואית.
התפתחות הברדיקרדיה ולידת ואקום
מכל מקום, כאשר גם הזדמנות זו לאבחן את המצוקה ולנסות לשפר את חמצונו של העובר , או ליילדו בניתוח קיסרי, הוחמצה – מצבו המשיך להידרדר עד שהתפתחה אצלו ברדיקרדיה. זו, כשלעצמה, חייבה חילוץ דחוף של העובר והמומחה המיילדותי בתיק ציטט בקשר לכך את הספר המיילדות הבסיסי של GABBE :
" Significant fetal rate bradycardias have been observed in 1% to 2% of all NST's, defined a fetal heart rate of 90 beats/min or fall in the fetal heart rate of 40 beats/min below the base line for 2 minutes or longer. In a review of 121 cases, bradycardia was associated with increased perinatal morbidity and mortality, particularly antepartum fetal death, cord compression… Clinical management decisions should be based on the finding of bradycardia not on the presence or absence of reactivity.'
למרות זאת, אפילו בשלב מתקדם וקריטי זה של הלידה, אחרי האטות ממושכות וברדיקרדיה, לא היתה ברשומה שום התייחסות או תגובה לניטור הפתולוגי והמחמיר, ולמשמעותו. כעבור 10 דקות יקרות נוספות, שהגבירו את מצוקת העובר, התקבלה החלטה מאוחרת לבצע יילוד בהול בוואקום. פעולת הוואקום לא תועדה כנדרש ורק בדיעבד תוארה, באופן סתום, כ"ממושכת". ברור אבל מהמהלך כולו כי גם בזמן הוואקום שהסתבך מסיבה לא ידועה העובר המשיך לסבול ממצוקה חמצונית – דבר שהחמיר עוד יותר את נזקיו.
התוצאה הצפויה והמצערת של ניהול הלידה הכושל היתה לידת יילוד חולה מאד, שתואר ע"י הצוות הניאונטולוגי: " חוור ואפטי, עם לחץ דם נמוך מאד עם נשימות שטחיות וגניחות, ברדיקרדית וטונוס ירוד, אפגר 1/4/8, ובמשקל 2680 .בסיכום הנאונטולג נרשם : Severe Birth Asphyxia With Neurological Involvment "" .
במהלך האשפוז בפגיה הוא פיתח כישלון כלייתי חמור, צהבת, אי ספיקה כבדית חריפה וכרונית, DIC קשה, דימום מוחי שנצפה ב – MRI. מומחי התביעה הוכיחו את הקשר הסיבתי בין התשניק הסב לידתי של הילוד לבין פגיעתו הרב -מערכתית הקשה, לפי מבחני "הקונסנזוס".
מצבו של התאום הפגוע, נכותו ונזקיו
בהתאם לאמור בתביעה, כתוצאה מהנזק ההיפוקסי-אספיקטי החמור, שמקורו באותו תשניק הסב- לידתי, הילד סובל נכון להיום, בעיקר, מאי- ספיקה כלייתית (עם פרוטאינוריה קבועה), חוסר שגשוג חמור (FTT), ולקות שמיעתית. על רקע האמור מערכות גופו השונות מתפקדות באופן לקוי, הוא מרבה להקיא ולשלשל, ניזון רק דרך ה- PEG(Percutaneous Endoscopic Gastrostomy- גסטרוסטום, שהינו פתח קבוע בדופן הבטן , ואילו פומית הוא מסוגל רק לשתות מים. בנוסף הוא חייב להרכיב מכשירי שמיעה. שיעור נכותו המשוקללת בגין מכלול פגיעותיו אלו, הינו % 81 .
באשר לנזקיו בתביעתו נטען כי בשל נכותו הרפואית הגבוהה של הילד, על כל היבטיה והשלכותיה, ובפרט בתחומים הנפרולוגי, הנוירולוגי, הגסטרו והשמיעתי, יכולתו לגדול ולהתפתח, ככל ילד רגיל, ובהמשך גם ללמוד, לרכוש מקצוע, לעבוד ולהתפרנס – נפגעו באופן קשה. לכל אורך חייו הוא צפוי להיות תלוי במידה ניכרת בעזרת הזולת, בין היתר, בשל הצורך גם במעקב המולטי-דיסציפלינרי הקבוע, וגם בטיפול בסיבוכים הצפויים.
הנזקים וההפסדים שבגינם נתבע פיצוי כללו שורה ארוכה של ראשי נזק ובפרט אובדן כושר השתכרות, עזרת צד ג' , טיפולים רפואיים ופארא- רפואיים, הוצאות בגין ציוד ואביזרים רפואיים ושיקומיים, התאמת דיור, עלויות עודפות בגין חשמל, מים ובגדים, התאמה אקוסטית של הסביבה, ניידות, עלויות אפוטרופוס, כאב וסבל וקיצור תוחלת חיים .
אומדן גס של נזקיו עולה על 6 מיליון ₪ מעבר לתגמולי המוסד הביטוח הלאומי שצפויים להשתלם לו במהלך חייו.
