רשלנות רפואית בניהול הריון – נזקי פגות

מאת: שגיא רובינסקי

משרדנו הגיש לאחרונה תביעת רשלנות רפואית שעניינה רשלנות בטיפול טרום הריוני וגם רשלנות בניהול הריון תאומים תקין. התביעה מייחסת לגורמים שהיו מעורבים בטיפול וניהול ההריון הרלבנטי מחדלים רשלניים שונים , אשר הובילו ללידה מוקדמת מאוד של התאומים, בשבוע 26+4. כתוצאה כך הילודים סבלו מפגות קיצונית ונותרו עם פגיעות ונכויות קשות ובלתי הפיכות. בתביעה הוצגה התיזה הרפואית לפיה גישה מיילדותית שקולה וזהירה, לפני ההריון, בתחילתו וגם במהלכו, היתה יכולה למנוע את קרות הלידה מוקדמת, ובהתאם גם את נזקי הפגות, אצל שני התאומים, או לפחות אצל אחד מהם.

לפני שנרחיב על האירועים שהובילו ללידה המוקדמת, על כל השלכותיה, נתייחס למספר מונחים ועקרונות רפואיים, שצריכים להבנת התיזה המונחת בבסיס התביעה. 

לידה מוקדמת

לידה מוקדמת מוגדרת כלידה שמתרחשת אחרי שבוע 20 להריון ולפני 37 שבועות הריון מלאים.  מקובל לחלק את הלידות המוקדמות למספר קטגוריות הבאות: 

א . Early term birth  – לידה המתרחשת בין השבועות 37 – 38 + 6 ימים.

ב .  Late preterm birth – לידה המתרחשת בין השבועות 34 – 36 + 6 ימים.

ג .  Moderate preterm birth –  לידה המתרחשת בין השבועות 32 – 33 + 6 ימים.

ד .  Very preterm birth –  לידה המתרחשת בין השבועות 28 – 31 + 6 ימים.

ה . Extremely preterm birth –  לידה המתרחשת לפני שבוע 28 להריון. 

קיים קשר ישיר בין שיעור וחומרת הסיבוכים העובריים, לרבות תמותה ותחלואה יילודית, פגיעות נוירולוגיות ארוכות טווח וכיו"ב, לבין שבוע סיום ההריון. 

סיבוכי הפגות היותר שכיחים שמופיעים לאחר הלידה המוקדמת כוללים, בין היתר :

Respiratory Distress Syndrome; Intraventricular Hemorrhage; Bronchopulmonary Dysplasia; Necrotizing Enterocolitis; Periventricular Leukomalacia; Retinopathy of Prematurity; Sepsis;

סיבוכי הפגות לטווח הארוך השכיחים ביותר הינם, בין היתר :

Cerebral Palsy; Psychomotor Retardation; Respiratory Problems; Blindness; Neurodevelopment Impairment; Cognitive and Behavioral Impairment; Convulsions;

במטרה למנוע את סיבוכי הפגות כאמור, הרפואה המודרנית משקיעה מאמץ רב כדי לזהות גורמי סיכון ללידה מוקדמת ולתת טיפולים מניעתיים מתאימים, לאבחן מוקדם מצבים שיכולים להסתיים בלידה מוקדמת, לשפר את הטיפולים התרופתיים, טוקוליטיקה, לעצירת הלידה שמתחילה להתפתח ולפתח ולתת טיפולים נוירופרוטקטיים למניעת פגיעה מוחית של יילודים על רקע הפגות, ובפרט מתן קורטיקוסטרואידים ומגנזיום סולפט . 

במקרה נשוא התביעה, היו שני גורמי סיכון מאד משמעותיים ללידה מוקדמת והם:  אי- ספיקה של צוואר הרחם, והיריון מרובה עוברים . נרחיב עליהם להלן. 

Cervical  Incompetence – אי ספיקת צוואר הרחם

ההגדרה הקלאסית של אי ספיקת צוואר הרחם מתארת הפרעה שבה מתרחשת פתיחה של צוואר הרחם, ללא כאבים, המסתיימת בהפלה מאוחרת, בטרימסטר השני של ההריון, או בלידה מוקדמת, בדרך כלל מלווה בפקיעה מוקדמת של מי השפיר, וזאת על רקע הריון תקין .

התפיסה של תפקיד צוואר הרחם מבדילה בין צוואר שהוא תקין לחלוטין ופועל להחזיק באופן יעיל את ההריון, מה שמוגדר כצוואר קומפטנטי, ובין צוואר שלא ממלא את תפקידו, מה שמוגדר כצוואר לא קומפטנטי. 

על גורמי סיכון המוכרים לאי- ספיקה של צוואר הרחם נמנים:

• חולשה מבנית מולדת של צוואר הרחם.
• חולשה מבנית כתוצאה מאנומליה רחמית, מחלות קולגן גנטיות וחשיפה תוך רחמית ל – DES. 
• קרע של צוואר הרחם במהלך לידה נרתיקית רגילה, במהלך לידת מכשור ובמהלך ניתוח קיסרי.
• חולשה של צוואר הרחם בעקבות קוניזציה עקב נגעים טרום ממאירים בצוואר הרחם.
• הרחבה של צוואר הרחם במהלך ביצוע הפסקת הריון.

בדרך כלל אי ספיקה של צוואר הרחם לא באה לידי ביטוי בממצאים אובייקטיביים הניתנים לזיהוי ולכן אין קריטריונים מדויקים לאבחנה זו. זו נקבעת בד"כ עפ"י סיפור המקרה של הפלות מאוחרות או לידות מוקדמות חוזרות, פתיחה לא כואבת של צוואר הרחם, הפלה מאוחרת, פתיחת צוואר הרחם ללא עדות להתכווצויות רחמיות ובליטה של קרומי מי השפיר לנרתיק בצורת שעון חול.

כיום נעשה שימוש בבדיקת האולטרה סאונד, לצורך מדידת אורך צוואר הרחם וצורתו וזאת בניסיון לנבא את הסיכון להתפתחות לידה מוקדמת. ואולם אמצעי ניבוי זה אינו יעיל לאבחון אי ספיקת צוואר הרחם ולא יכול להוות אלטרנטיבה לסיפור המיילדותי של האישה. 

הסימפטומים הקלים שמביאים לאבחנה של אי ספיקת צוואר הרחם, עקב פתיחה ומחיקה של צוואר הרחם ללא צירים כואבים, יכולים להופיע בין ימים עד שבועות לפני שנעשית האבחנה הקלינית של אי ספיקת צוואר הרחם . 

הטיפול המקובל בהתקיים חשד לקיום אי ספיקה של צוואר הרחם, הינו תפירת צוואר הרחם. המדובר בפעולה מיילדותית כירורגית מאד מוגבלת, המתבצעת בשבוע 13-14 להריון, שבמהלכה שמים תפר צירקולרי על צוואר הרחם. באם ההריון מגיע למועד, בשבוע 38 מוציאים את התפר.סיכויי הטיפול הזה לשמר את ההריון ולדחות את מועד הלידה הינם מצוינים ואילו  הסיכוי להופעת סיבוכים בעקבות תפירת צוואר הרחם, כגון, ירידת מים, זיהום ותזוזה של התפר נמוך מאוד.

חשוב להדגיש כי בנוסף לתפירה מניעתית , אלקטיבית , של צוואר הרחם, באותם מקרים בהם מתגלים סימני המבשרים על התקרבות הלידה המוקדמת אפשר לבצע גם תפירה טיפולית של צוואר הרחם . אמנם סיכוייה לעצור לגמרי את תהליך הלידה ולהביא את ההריון לשלב הTERM הוא נושא ששנוי במחלוקת, אולם בהחלט אפשר להאריך את ההריון בדרך זו ולו במספר שבועות . ויוזכר שוב – כל שבוע נוסף של ההריון מפחית דרמטית את שיעור וחומרה של סיבוכי הפגות.

באשר להריונות מרובי עוברים, ובפרט הריונות תאומים הרי שככלל, תפירה מניעתית של צוואר הרחם במקרים אלה לא הוכחה כיעילה למניעת הלידה המוקדמת. יחד עם זאת, כאשר להיריון מרובה עוברים מתווספים גם נתונים כגון סיפור העבר של הפלות מאוחרות/לידות מוקדמות, או ממצאים צוואריים במהלך ההריון, בפרט צוואר קצר או צוואר עם פתיחה ומחיקה – מומלץ בכל זאת לבצע תפירת צוואר הרחם. לפי המחקרים , בהריון תאומים עם חשד לאי ספיקה של צוואר הרחם, תפירה של צוואר הרחם מלווה בהתארכות משך ההריון ובירידה משמעותית בסיכוי ללידה מוקדמת, לעומת נשים עם הריון תאומים וצוואר קצר, שלא עברו תפירה כזו . 

הריון תאומים והפחתת עוברים

הריון מרובה עוברים, כולל הריון תאומים, הינו הריון המוגדר כהריון בסיכון גבוה היות והוא מלווה במספר לא מבוטל של פתולוגיות הריוניות שונות, ושיעור מוגבר של תמותה ותחלואה סב לידתית בהשוואה להריון יחיד.

הסיבוך השכיח ביותר והמשמעותי ביותר בהריון מרובה עוברים, כולל בהריון תאומים, זו הלידה המוקדמת וסיבוכי הפגות המתלווים אליה . בהתחשב בסיבוכים המתלווים להריון תאומים, עדיף ללא ספק הריון יחיד על הריון מרובה תאומים. 

במטרה למנוע את הסיבוכים והסיכונים המתלווים להריונות מרובי עוברים הוכנסה לשימוש כבר בשנות השמונים,  הפעולה של Multifetal Pregnancy Reduction. המדובר בטיפול שמטרתו להפחית את אותם הסיבוכים והסיכונים ובעיקר הלידה המוקדמת, על ידי הפחתת מספר העוברים ברחם .  זוהי פעולה פולשנית המתבצעת לקראת סוף הטרימסטר הראשון של ההריון, או בדרך הבטנית או בדרך הנרתיקית, כאשר תחת הכוונה סונוגרפית מזריקים תמיסת מלח בריכוז מסוים לבית החזה של העובר ועקב כך לבו מפסיק לפעום.  אכן, הליך זה כרוך גם בסיכונים אך למרות זאת המסקנה ברוב הדיווחים שמדובר בפרוצדורה בטוחה ויעילה ביותר להפחתת סיבוכי הריון מרובה עוברים.

ידוע שכאשר מבצעים הפחתה מהריון תאומים להריון יחיד, ההריון נמשך כמו הריון יחיד מכל הבחינות.

אירועי תביעת רשלנות רפואית שהוביול ללידת שני הפגים 

להריון התאומים של בניה"ז  קדמה לידה טראומתית אשר הותירה את האם עם קרע נרחב בצוואר הרחם. כפי שהסברנו לעיל , פגיעה מיילדותית כזו מהווה גורם סיכון משמעותי לאי-ספיקה צווארית וכפועל יוצא מכך – ללידה מוקדמת. נקדים ונדגיש כי התעלמות מנתון כזה, כפי שארעה במקרה שלנו, מעידה על רשלנות רפואית מיילדותית חמורה. 

לכאורה, עצם קיומו ומשמעותו המיילדותית של הקרע הנ"ל לא חמקו מעיני הרופאים. להפך, אותו קרע תועד בשורה של בדיקות שבוצעו לאם אחרי לידתה הראשונה, וכבר כשנתיים לפני הריון התאומים אפילו נרשם בתיקה הרפואי אבחנה מפורשת של CERVICAL INCOMPETENCE – אי-ספיקה של צוואר הרחם . רישום זה, יחד עם ממצאים נוספים בדבר הפגם בצוואר הרחם, תועדו גם במסגרת הבירור בקופה"ח, ובהמשך – בביה"ח, בגדר טיפולי הפריה חוץ גופית. בהקשר זה יוער כי בניה"ז התקשו להרות ספונטנית ולכן נזקקו ל- IVF. 

למרות זאת, אף גורם רפואי שהיה מעורב במעקב ובטיפול בבניה"ז במסגרת ניסיונותיהם להרות,  לא טרח להסביר להם את פשר האבחנה הנ"ל והשלכותיה המיילדותיות, ובפרט- את הסיכון הממשי ללידה מוקדמת בהריונות הבאים בשל אי-ספיקה צווארית, על רקע הקרע הישן ברחם. חמור מכך, כפי שהתברר בהמשך, הקרע הצווארי הנ"ל נפקד לחלוטין מכל החלטה רפואית שהתקבלה בעניינה של האם, משל מדובר היה בנתון קליני בלתי רלבנטי. התנהלות תמוהה זו היתה ביטוי מובהק של רשלנות בטיפול מיילדותי טרום הריוני.

אחרי מספר מחזורי הפריה חוץ גופית, הוחזרו לרחמה של האם, ונקלטו בהצלחה, שני עוברים. גם במהלך פעולה רפואית זו איש מהצוות הרפואי לא נתן את דעתו, בשל רשלנות רפואית לשמה , וממילא גם לא הסביר להורים המיועדים, כי הריון מרובה עוברים מהווה גורם סיכון עצמאי נוסף ללידה מוקדמת, ושבהצטרפו לסיכון הכרוך באי- ספיקה צווארית – עלול להפוך את הלידה המוקדמת, בהעדר כל טיפול מונע במהלך אותו הריון, לבלתי נמנעת.  יוצא, אם כן, שהחלטה רשלנית של הרופאים להחזיר לרחמה של האם, בבת אחת, יותר מעובר אחד הגבירה, דרמטית, את סיכון הלידה המוקדמת של אותו הריון עבור שני העוברים, מנע מבניה"ז כל אפשרות לקבל החלטות מושכלות לגבי תכנון משפחתם (כגון ללדת את שני העוברים, יצירי טיפול הIVF, בשני הריונות נפרדים), ובסופו של דבר הובילה, למרבה הצער, אך באופן צפוי למדי – ללידת שני פגים בשבוע 26. כלומר , כתוצאה מאותה רשלנות בטיפול ההפריה החוץ גופנית , האסון הצפוי של לידה מוקדמת הפך להרבה יותר וודאי .

ההתעלמות התמוהה מסכנת הלידה המוקדמת, שבנסיבות המקרה היתה פשוט כתובה "באותיות קידוש לבנה", המשיכה גם בעת מעקב אחרי הריונה של האם בקופה"ח. ואכן, במהלך הטרימסטר הראשון של הריונה לא נשקלו, לא נדונו עמה, וכמובן גם הוחמצו, מספר הזדמנויות טיפוליות למנוע את הלידה המוקדמת, או לפחות לדחות את מועדה, בין ע"י המלצה להפחתה יזומה של עובר אחד (כפי שהתחייב על פי חוזרי מנכ"ל משרד הבריאות שהיו תקפים באותה עת), ובין ע"י המלצה לביצוע תפירה אלקטיבית של צוואר הרחם עם שני העוברים במהלך הטרימסטר הראשון של ההריון. גם מחדל רשלני זה, או במלים אחרות – המשך של רשלנות רפואית במעקב וניהול הריון תאומים,  קירב את הפרשה לסיומה העגום . 

רשלנות מיילדותית המשיכה גם במהלך הטרימסטר השני של ההריון – ולמרות סיכוניו החריגים. לא רק שהרופאים התעלמו מסכנת הלידה המוקדמת, הם ניהלו את ההריון כאילו מדובר היה בהריון רגיל. בהתאם, באף שלב לא נדון הצורך לערוך לאם מעקב קליני או סונוגרפי אחר צוואר הרחם "המועד לפורענות", במטרה לזהות מראש את התסמינים המבשרים על התקרבות של לידה מוקדמת. זיהויה, מבעוד מועד, של דינמיקה צווארית כזו היה מאפשר לבצע לה, בעיתוי המתאים, תפירת חירום של צוואר הרחם וגם להקדים את הטיפול התרופתי להפחתת סיבוכי הפגות. החמצת הזדמנות נוספת זו להאריך את ההריון ולו במספר שבועות, היתה כמובן חוליה נוספת בשרשרת של מעשי רשלנות רפואית במעקב הריון תאומים. 

יתר על כן, המעקב אחרי צוואר הרחם לא נשקל אפילו כאשר הופיעו אצל האם, כחודש לפני הלידה המוקדמת, שורת התסמינים שהחשידו להתקרבותה, כגון לחצים והכתמות דמיות. זו היתה  האפשרות האחרונה להציע להורים לבצע תפירת חירום של צוואר הרחם, ביחד עם תחילת טיפול משולב לשיפור עמידות היילודים ובשל רשלנות הרופאים אף היא הוחמצה. 

שלא במפתיע, בשבוע 26+4 להריון, הצפוי והנורא מכל אכן התממש – צוואר הרחם המוחלש של האם "קרס" ולא יכול היה להחזיק יותר את הריון התאומים. היא  הובהלה לניתוח קיסרי חירום ובמהלכו הוצאו מרחמה התאומים – 2 עוברים פגים. הם הועברו מונשמים לפגיה, ולמרות הטיפול המסור שקיבלו – נותרו עם נזקי פגות חמורים  ונכויות קשות. 

נכון להיום, כתוצאה ישירה מנזקי הפגות – תוצאה של רשלנות רפואית בטיפול קדם הריון וטיפולי הIVF וגם של רשלנות רפואית במעקב הריון-  אחד התאומים סובל משיתוק מוחי מסוג טטרהפרזיס ספסטית אסימטרית, עיכוב קוגניטיבי ותקשורתי משמעותי ומחלה אפילפטית בלתי מאוזנת. נכותו הרפואית הצמיתה, כתוצאה מכל אחד מליקויים נוירולוגיים אלה מגיעה ל- 100% לצמיתות. גם התאום השני סובל מנזקי הפגות, שמתבטאים בליקוים חמורים בתחומים הגסטרואנטרולוגי, הכירורגי- אסתטי והנפשי. שיעור נכותו הרפואית המשוקללת עקב האמור עולה על 60% .

תוצאה טראגית זו לא היתה בבחינת גזירת הגורל, ואלמלא רשלנות רפואית מיילדות לכל אורך הדרך, לפני , בתחילה ובהמשך ההריון, אפשר היה למנוע אותה או לחילופין, למזער משמעותית את השלכותיה העגומות.