רשלנות רפואית בשל איחור בביצוע צנתור לבבי

עו"ד שגיא רובינסקי

             אוטם בשריר הלב- מהותו וסוגיו

אחת מסיבות המוות המובילות בעולם המערבי, ובפרט בישראל, הינה מחלת לב איסכמית הנגרמת על ידי אירוע חד בלב (AMI  (Acute Myocardial Infraction.

אירוע חד בלב נוצר בשל חסימה חריפה ומתמשכת של כלי דם כלילי, הנגרמת לרוב על ידי קריש דם הנוצר על גבי פלק אטרוסקלרוטי שהתערער.  חסימה כזו גורמת להפרעה באספקת הדם לשריר הלב ועקב כך נפגעת היכולת לייצר אנרגיה הנחוצה לפעילות התקינה של השריר, קרי איסכמיה. בהמשך, ככל שאספקת הדם לא מתחדשת, רקמת הלב עוברת הרס נקרוטי, שהולך ומתקדם עם הזמן. בסופו של דבר, בהעדר טיפול מתאים , האיסכמיה יכולה לגרום לתעוקת לב לא יציבה ((Unstable Angina, לאוטם חד בשריר הלב ללא הרמת מקטע ST  באק"ג (NSTEMI) או לאוטם חד בשריר הלב עם הרמת מקטע ST באק"ג (STEMI). על מהות ההבחנה בין סוגי האוטם האלה נעמוד בהמשך .

על הגורמים שמגבירים את הסיכון לאירוע AMI אפשר למנות גיל, מין (זכר), עישון דיסליפדמיה, השמנה בטנית אורח חיים פסיבי ותחלואה נלוות כגון לח"ד גבוה, אי- ספיקת לב, אי- ספיקת כליות וסוכרת.

אבחון אוטם בשריר הלב

הביטוי הקליני העיקרי של אוטם חד של הלב הוא כאב מתמשך (למעלה משעה) בחזה המלווה לרוב בחולשה, חיוורון והזעה, קוצר נשימה, בחילה והקאה. מאחר ומדובר בכאב של איבר פנימי הממוקם במרכז החזה, תחושת הכאב מועברת דרך מערכת העצבים האוטונומית ולכן ה"כאב בחזה"  יכול להתבטא בכל חלקי הגוף העליון, מרום הבטן ועד הלסת התחתונה כולל הגב והידיים. לאישוש האבחנה של אוטם לבבי , מלבד תסמינים קליניים אופייניים, מקובל להסתייע בבדיקות הדמיה ובעיקר אק"ג  ובדיקות מעבדה , בעיקר תססי הלב (כגון טרופונין וCPK). ערכי הטרופונין וה-CPK עולים כבר בתחילת ההתקף ורמתם ממשיכה לעלות ככל שחולף הזמן והיקף הנזק לשריר גדל. החמצת הממצא הזה וכפועל יוצא מכך איחור בטיפול מהווה לא פעם בסיס לתביעת רשלנות רפואית באבחון .

באשר לבדיקת אק"ג, הרי שהממצא הטיפוסי הראשון בתרשים האק"ג הוא סטייה של מקטע ה ST מהקו האיזואלקטרי. עלייה במקטע ה ST מצביעה על איסכמיה במרבית עובי הדופן (זרימת הדם לאזור הנפגע פוסקת לחלוטין) וצניחה של מקטע ה ST מצביעה על איסכמיה תת אנדוקרדיאלית (זרימת הדם ירודה מאד אך עדיין רוב עובי הדופן לא נפגע, אלא רק האזור הפנימי של השריר). מקובל לסווג את האוטם החריף בהתאם לכך לSTEMI שהינו אוטם עם עליית מקטע ה ST – ST Elevation Myocardial Infarction  ולאוטם מסוג   NSTEMI, דהיינו ללא עלית מקטע ה- ST  (Non ST Elevation Myocardial Infarction).

באוטם מסוג הSTEMI הנזק האיסכמי מערב את כל עובי הדופן של השריר (transmural infarction) .הוא נחשב להתקף המסוכן ביותר בין התקפי הלב ודורש התייחסות וטיפול מיידיים . מקרי האוטם STEMI  מהווים בין % 25 ל- 40% מכלל המקרים של אירוע חד בלב וכ- 40% מכלל מקרי AMI . בשל שיעור גבוה של תמותה ותחלואה, בהעדר אבחון וטיפול מתאימים, אוטם כזה "מככב" בתביעות ופסקי דין רבים שעניינם רשלנות רפואית באבחון או רשלנות רפואית בטיפול.

כאמור, הסוג הנוסף של האוטם הלבבי הינו אוטם NSTEMI. אוטם כזה מאפשר טיפול תוך 24-72 שעות מתחילת התסמינים, בכפוף להתייצבות במצב הקליני.

לפי הפרוטוקולים המקובלים, אצל מטופלים עם תסמינים המחשידים לאירוע לב, ובעיקר כאבים בחזה, נדרש בדיקת אק"ג תוך 10 דקות מזמן הפגישה הרפואית עם חולה. ברוב המקרים תרשימי האק"ג משקפים התפתחות אלקטרוקרדיוגרפית אופיינית, שמאפשרת לאבחן את סוג ההתקף , חומרתו ואפילו שלבי התקדמותו.

אמצעי הדמיה נוסף לאק"ג העומד לרשות הרופא בשלב החריף של אוטם, במיוחד כאשר קיים ספק באבחנה (תרשים אק"ג שאינו מובהק או בנוכחות אבחנה מבדלת ), היא אקוקרדיוגרפיה. מדובר בבדיקה זמינה, מהירה וניתנת לביצוע ליד מיטת החולה וככזו היא מאפשרת לרוב אישור מידי לאבחנה של האוטם המתהווה. יתר על כן היא מאפשרת גם להדגים אזור של שריר הלב שאינו מתכווץ ובמקרים רבים יש בה כדי לשלול או לאשר מיידית אבחנה מבדלת.

טיפול באוטם בשריר הלב

צנתור לב (PCI) הוא הטיפול המועדף למטופלים עם אוטם חד בלב מסוג STEMI המגיעים בחלון הזמן המתאים לביה"ח. מטתר הצנתור הינה לפתוח את החסימה בכלי הדם (רה- פרפוזיה) ולחדש זרימת דם מחומצן בעורקים הכליליים ובשריר הלב. העיתוי שבו מתבצע טיפול ה- PCI הוא קריטי וככל שמקדימים לבצעו, כך ניתן למזער את הפגיעה בשריר הלב (TIME IS MUSCLE) . הוכח כי רפרפוזיה בתחום של 90 דקות מוריד משמעותית את הסיכון לתחלואה ותמותה,; בתחום של שלוש שעות מאז תחילת ההתקף מונעת נזק קבוע לתפקוד הלב; בתחום של שש השעות הראשונות ניתן עדיין לראות שיפור בתפקוד הלב בהמשך; ושיפור בתמותה המוקדמת הוכח גם בצנתור שנערך בתחום 18-24 שעות מההתקף. מכאן שהאיחור בטיפול המתחייב במצבים של אוטם מווה עילה מספקת להגשת תביעת רשלנות רפואית בטיפול.

בישראל, היעד של ביצוע צנתור במטופלים עם אוטם מסוג STEMI תוך 90 דקות ממועד ההגעה לביה"ח נקבע עוד בשנת 2013 כמדד איכות. כל בתי החולים בארץ נדרשים לשאוף להגיע ליעד זה ומדי שנה נמדדים בשיעורי העמידה בו .

בנסיבות של NSTEMI ההמלצה המקובלת היא כי במידה ומצב החולה התייצב ניתן להמתין ולצנתור עד 24-72 שעות מהקבלה לבית החולים. עם זאת, במידה וקיימת עדות לאיסכמיה מתמשכת (שינויים אלקטרוקרדיוגרפיים והתמדת הכאב בחזה) או מצב המודינמי בלתי יציב (כמו ירידה בלחץ דם, הופעה של בצקת ריאה) או חשד לסיבוך מכני, חובה לבצע צנתור בהול גם בנסיבות של NSTEMI. מאחר ולא פעם אבחנת האיסכמיה באוטמי ה NSTEMI מתפספסת, גם אירועים כאלה יכולים להסתיים בתחלואה קשה או במוות. לכן , בכל מצב שאירוע לבבי מכל סוג שהוא הסתיים בנזק בריאותי משמעותי או חו"ח בפטירה-  נדרשת מעורבות של עו"ד לרשלנות רפואית.

איחור באבחון אוטם בשריר הלב ובביצוע הצנתור

לאחרונה, יצא למשרדנו, ולא בפעם הראשונה, ליישם את הידע התיאורטי בנושא האוטמים הלבביים במסגרת תביעת רשלנות רפואית . המודבר במקרה מצער במיוחד, בו מסכת כשלים באבחון וטיפול גרמה לנזק קטסטרופלי אצל אישה, שלפני כן היתה בריאה ומתפקדת .

אישה זו התעוררה באחד הלילות מכאב חד בשכמה, זעה קרה ובחילה. היא הזעיקה אמבולנס של מד"א, והפרמדיקים ביצעו לה בדיקות קליניות ובדיקת אק"ג. הם איבחנו את מצבה נכון, חשדו שהיא סובלת מתסמונת כלילית במבוגרים  ACS, נתנו לה טיפול מקדים באספירין ופינו אותה במהירות לביה"ח.

מכאן שלביה"ח היא הגיעה עם אבחנה משוערת נכונה, תרשימי אק"ג מחשידים ותמונה קלינית תואמת לאוטם לבבי חריף מסוג STEMI (אוטם לבבי חמור עם עלית מקטעי ה-ST  באק"ג).

כאמור, אוטם STEMI מחייב צנתור דחוף וטיפול תרופתי נוגד קרישה, אחרת רקמת השריר עלולה להינזק באופן בלתי הפיך. מעבר לכך, מאחר ומתחילת ההתקף מצבה הקליני של האישה לא התייצב- היא נזקקה לאותו טיפול דחוף גם אם הרופאים היו חושדים שמדובר ב-NSTEMI . על כל פנים, עם השגת הרפרפוזיה (חידוש זרימת הדם לאזור הפגוע) באמצעות צנתור טיפולי,  מצבה של האישה היה משתפר במהירות, ואחרי מספר ימי אשפוז, ואולי שיקום לבבי קצר, היא היתה חוזרת לחיים מלאים ותפקוד מלא כמקודם.

בפועל הדברים התנהלו אחרת, תביעת רשלנות רפואית שהוגשה נגד ביה"ח הציגה את שרשרת המחדלים החמורים כדלקמן

• קדום כל , למרות שהאישה הגיעה לביה"ח עם אבחנה משוערת של מצב מסכן חיים, ולמרות שגם  אחות "טריאז'" במיון הגדירה את מצבה כ"דחוף"- המפגש הראשון שלה עם הרופא התקיים רק כ- 45 דקות מרגע הגעתה. גם כשהרופא בדק אותה הוא התעלם מכל הנתונים שסופקו ע"י מד"א ובפרט מהממצאים האנמנסטיים (זמן ואופי הכאב, הזעה ובחילה) והדמייתיים (עליות במקטעי הST). עקב מחדל זה מצבה הוגדר כ-INTERMEDIATE CORONARY הגם שתססי הלב ובעיקר ערכי הטרופונין עמדו בסתירה לאבחנה זו;
• יתר על כן, הרופא פיענח את תרשימי האק"ג במיון כתקינים, בעוד שהיה עליו לבחון אותם בהשוואה עם תרשימי האק"ג שבוצעו מוקדם יותר ע"י מד"א, ולבחון באמצעותם את הדינמיקה האלקטרוקרדיוגרפית מתחילת האירוע (רצף הממצאים מתחילת ההתקף הציג עליות מקטעי ST , הופעת זיזי Q וקיצור זיזי ה- R בדופן הקדמית). לו הרופא היה עושה כן היה רואה תמונה הדמייתית אופיינית של התפתחות מהירה של אוטם קדמי טרנסמורלי. התמונה הקלינית ובדיקות המעבדה חיזקו אבחנה זו.  ואולם גם אם הרופא היה בספק לגבי האבחנה אפשר וצריך היה לבצע לה בדיקה אקוקרדיוגרפית. אלא שהוא לא פעל גם בדרך זו;
• זאת ועוד. למרות כל הנתונים "הזועקים" שהחשידו לאוטם לבבי, באבחנה מבדלת הועלה ע"י הרופא דווקא מצב פחות סביר – דיסקציה של האאורטה. כדי לאושש או לשלול אבחנה זו הוא הפנה את האשה לבדיקת CTA ובכך איבד עוד כשעה של זמן יקר. כך, למרות שהרבה יותר הגיוני ומתבקש היה להפנותה לצנתור אבחנתי, באמצעותו אפשר לאשר או לשלול גם מצב של הדיסקציה של האאורטה;
• כצפוי, CTA לא הדגים שום דיסקציה , אבל כן הצביע על גודש ורידי. ממצא זה הינו עדות לבצקת ריאות ולאין ספיקה לבבית. בשלב זה, כבר לא נותר כל ספק שצריך לרוץ במהירות לצנתור טיפולי . חרף זאת, אפילו באותה נקודת זמן הרופאים לא עשו כן והעניינים המשיכןו להתנהל בעצלתיים. המטופלת חיכתה לבדיקת קרדיולוג, שהפנה אותה לאשפוז במחלקה הקרדיולוגית,  ורק שם הפנו אותה לצנתור אולם מבלי לציין את מידת דחיפותו;
• עקב שרשרת החלטות לקויות זו הצנתור "הדחוף" החל להתבצע רק בחלוף כחמש שעות מקבלתה לביה"ח. זאת – בניגוד לכל סטנדרט בסיסי ומדד האיכות, שביה"ח המעורב במקרה התהדר בקיומו בשיעורים גבוהים במיוחד. בנסיבות אלו, הצנתור נעשה לה כאשר הנזק לשריר הלב היה כבר נרחב מאוד ובתנאים שהקשו מאוד על עצם ביצועו והצלחתו. ואכן, במהלך הצנתור היא איבדה דופק ונשימה, נזקקה להחייאה ומכות חשמל ובסיום הפרוצדורה הצנתורית נותרה עם נזק לבבי חמור ובלתי הפיך.

ואם בכל אלה לא היה די הרי שאחרי הצנתור היא היתה נתונה לסיכון מוגבר להיווצרות קריש דם בלב ולתסחיף ממנו למוח. לפיכך, נדרש היה לתת לה טיפול תרופתי מתאים ולהשגיח אחרי מצבה בצורה קפדנית, על מנת שבכל חשד להידרדרות ייעשו פעולות אבחנתיות מהירות להיווצרות אוטם מוחי ובמידת הצורך גם לניקוי קריש . בהינתן האמור, העורק המוחי החסום היה נפתח ואספקת הדם דרכו היתה מתחדשת בטרם נגרם נזק בלתי הפיך לרקמת מוח . בפועל הטיפול נוגד קרישה בהפרין הופסק מוקדם מדי והסיכון הגבוה ממילא להיווצרות קרישי דם – התגבר עוד יותר. יתר על כן, גם הטיפול החלופי בקלקסאן, שיתן באיחור-  לא היה מספק. שלא במפתיע, כשלושה ימים לאחר הצנתור אובחן לאשה קריש דם גדול בחדר השמאלי. רק אז הוסף לה הטיפול בקומדין, אך זה היה בבחינת "מעט מדי ומאוחר מדי". ואכן מספר שעות לאחר מתן הטיפול בקלקסן, נגרם לה תסחיף מהקריש בעורק המוח. ואם בכל אלה לא היה די הרי שהאוטם המוחי נחשד ואובחן רק לאחר שרקמת מוח נרחבת נפגעה בצורה לבתי הפיכה וכבר לא היתה תוחלת לשום טיפול טרומבוליטי או נוירו-ווסקולרי .

ברור שכל אחד מהכשלים והלקויים האבחנתיים והטיפוליים האלה היה יכול לשמש עילה מספקת להגשת תביעת רשלנות רפואית מתאימה. הדברים אמורים מכוח קל וחומר, כשמדובר במכלול שלם של מחדלים רשלניים כבענייננו.

על כל פנים, בעקבות האירועים המקוממת נשוא תביעת רשלנות רפואית המתבררת בימים אלה, תפקודה ואיכות חייה של האישה נפגעו באופן חמור ובלתי הפיך. נכון להיום, בחלוף שנתיים מקרות האוטם הלבבי, שהסתבך כאמור בשבץ מוחי נרחב, וחרף השיקום הממושך והמתיש – היא נותרה נכה סיעודית קשה, שבר כלי של ממש. כך , אישה מסכנה זו סובלת מהמיפלגית עם שיתוק מלא של פלג הגוף הימני ( Rt. Hemiplegia ) ואפזיה מוטורית ותקשורתית. עקב כך היא לא מסוגלת לקום, לעמוד או ללכת; רתוקה לכיסא גלגלים ולמיטה, אינה שולטת על סוגריה ונזקקת לטיטול 24 שעות ביממה. בהיבט התקשורתי היא לא מסוגלת לדבר, מבינה רק לעיתים את הנאמר ולא ממלאת פקודות. להגבלות נוירולוגיות אלו מתווסף גם שיתוק מרכזי של עצב הפנים מימין , שגורם לקשיי תנועת הלשון והלסת. בשל כך היא מתקשה בלעיסה ובליעה ונזקקת להשגחה צמודה ומוגברת במיוחד בזמן האוכל.

מצבה הקטסטרופלי של האישה משול לקבורה בחיים, ולו היה ביכולתה להביע את דעתה – אין ספק שהיא היתה מעדיפה מותה על חייה.