עו"ד שגיא רובינסקי
בימים אלה הסתיימה במשרדנו תביעה נוספת בגין רשלנות רפואית בלידה. תביעה זו עסקה בלידה רביעית של אישה צעירה ובריאה, אשר הסתיימה בקרע מיילדותי בפרינאום בדרגה 3C (אחת מדרגות החומרה החמורות ביותר מבין הקיימות). פגיעה מיילדותית מסוג זה הינה קשה ונדירה, שמשמעה קריעת שני הסוגרים של פי הטבעת .
פגיעה זו לא היתה בגדר גזירת הגורל, אלא תוצאה ישירה של רצף הכשלים המיילדותיים, או במלים אחרות – רשלנות רפואית במיילדות- שאירעו באחד מבתי החולים המרכזיים בארץ.
המחדל המיילדותי הראשון התבטא בהערכה רשלנית של משקל העובר. ולא מדובר היה בטעות סבירה, אלא בכזו שהחמיצה לא פחות מ- 30% ממשקל הילוד בפועל. ואכן, בעוד שההערכות הרופאים דיברו על עובר במשקל של כ -3.5 ק"ג , בסיום הלידה הנרתיקית הסתבר כי רך הנולד הגיח לאוויר העולם במשקל של כ-4,600 ק"ג! במהלך המשפט התגלה כיצד הערכת המשקל השגויה, שבוצעה לראשונה ע"י מנהל חדרי הלידה בביה"ח, שימשה כסימן דרך עבור כל הרופאים שבאו אחריו, ואיש מהם לא העז לערער או, לפחות להעלות ספק, לגבי נכונותה. הניסיון מלמד כי תרבות ארגונית כזו יוצרת כר פורה לאירועי רשלנות רפואית , בדיוק כפי שארעה במקרה שלנו. בכל אופן, לא פלא כי לידה נרתיקית של עובר בגודל של כ4,600 גר' הסתיימה עבור היולדת בקרע כל כך חמור ונורא .
המחדל הרשלני השני התבטא בעצם ההחלטה לאפשר ליולדת לידה נרתיקית. זו היתה דוגמא מובהקת לרשלנות רפואית, שכן על בשלוש הלידות הקודמות שלה תועדו , בין היתר, עוברים גדולים לגיל ההריון (LGA), חשד לפרע כתפיים ואפילו חשד לקרע מיילדותי. בפני הצוות לא היה מידע שישלול את החשדות האלה וצריך היה להחשיבם לאירועים וודאיים. ונדגיש – לעל רקע כל אחד מאירועים אלה, ובמיוחד נוכח מכלולם, לידה נרתיקית נוספת הגבירו מאוד את הסיכון לקרע הסוגרים האנאליים. אלא שהרופאים התעלמו מכל המידע הזה ולא שיקפו ליולדת את הסיכון החריג שאליו היא נחשפה בעצם הפנייה ללידה בדרך הנרתיקית.
המחדל הרשלני השלישי התבטא בכך שבשעת הלידה המיילדת החליטה להימנע מהפעולות הנדרשות להגנה על הפרינאום של היולדת. שיטת ההגנה העיקרית שנהוגה בישראל נקראית "Hands on" , בה יד אחת מונחת על עורף הילוד, במטרה לשלוט ולווסת את קצב יציאת ראשו, ואילו היד השנייה- על הפרינאום בצורת V שנוצרת בין האגודל והאצבע השנייה. שיטת הגנה נוספת נקראת אפיזיוטומיה, בה מבצעים חיתוך מבוקר באזור חיץ הנקבים של היולדת (בין פתח הנרתיק לבין פי הטבעת), ברגע שגמישות רקמות הפרינאום מגיעה לקצה גבול יכולת המתיחה. בישראל מבצעים רק חיתוך בזווית, מפתח הנרתיק לכיוון הרגיל, (בד"כ מדיו-לטרלי), ולא חיתוך ישר- בין פתח הנרתיק לכיוון פי הטבעת( מדיאני). במקרה זה, המיילדת העריכה כי רקמות הפרינאום של היולדת היו גמישות דיין ולא הצריכה כל הגנה. אלא שהיולדת ילדה ב"לידה חטופה" (לידה שמתאפיינת בשלב שני מהיר מאוד ) ובמהלך המשפט הועלה חשד מבוסס כי דווקא ברגעי הלידה הקריטיים המיילדת היתה מחוץ לחדרה ופשוט לא הספיקה לחזור.
מכל מקום, שילוב המחדלים הרשלניים האלה יצר אותה "סערת סיכונים מושלמת", אשר הפכה את קריעת הפרינאום ושני הסוגרים האנאליים של היולדת – למציאות העגומה והבלתי נמנעת .
אלא שתלאותיה של היולדת לא הסתיימו בכך. הסיכוי היחיד שלה למזער, ואולי אפילו למנוע, את פגיעתה ארוכת הטווח שכרוכה בקרע- היה ניתוח שחזור הסוגרים האנאליים שיבוצע בתנאים המיטביים ובידיים מקצועיות. למרבה הצער, הסיכוי הזה נגוז, עקב רשלנות רפואית כירורגית בעת הניתוח המתקן, ונסביר:
– כאמור, הקרע שנגרם ליולדת היה עמוק, ועירב את 2 סוגרי פי הטבעת: החיצוני (EAS – External Anal Sphincter) והפנימי (IAS – Internal Anal Sphincter). קרע כזה נחשב למצב מיילדותי נדיר יחסית, ששכיחותו נמוכה מ- 0.2%-0.6% מכלל הלידות. ככזה, הוא מחייב התנהלות רפואית קפדנית עפ"י פרוטוקולים ייעודיים. נהלים אלה מסדירים, בפרוטרוט, את דרך הבדיקה, האבחון, הסיווג, התיקון והטיפול הפוסט ניתוחי. העמידה בפרוטוקולים אלה נועדה להבטיח שחזור מלא ושלם, ככל הניתן, של שרירי הסוגר הקרועים, כדי למנוע מיולדות צעירות חוסר יכולת לשלוט על גזים וצואה.
באותו מקרה הסתבר כי ביה"ח עצמו אימץ נהלי עבודה נוקשים ומחמירים יותר ממה שהיה מקובל אותה עת בארץ. כך למשל, עפ"י נהלי ביה"ח, תיקון קרע מיילדותי דרגה 3-4 חייב להתבצע רק בחדר ניתוח, תחת הרדמה כללית או אזורית, באחת משיטות התפירה הנהוגות, ע"י מומחה מנוסה ובעל הכשרה ייחודית, בעזרת ציוד כירורגי וחוטים מיוחדים, ותוך עריכת דוח ניתוח.
- למרות האמור, תפירת הקרע החמור של היולדת שלנו בוצעה בחדר לידה, ללא כל הרדמה, מבלי לערב את אחד הכירורגים הייעודיים שהיו זמינים בביה"ח בדיוק למקרים כאלה, ללא כל תיעוד של שיטת התפירה, או לפחות מהלכה, ואף מבלי להחתים את היולדת על טפסי הסכמה לפרוצדורה כירורגית זו.
– כל אחד מהמחדלים האמורים יכול היה לבסס תיק רשלנות רפואית של כירורגיה מיילדותית .
חומרת הדברים התגלתה רק בהמשך. אם לכתחילה, היולדת הצעירה עוד חשבה לתוּמהּ שתסמיני חוסר השליטה הינם מנת חלקה של כל יולדת וצפויים לחלוף, הרי שכבר במהלך האשפוז לאחר הלידה, ועוד יותר לאחר שחרורה מביה"ח, נוכח התמדה וגם החמרה של תסמיני חוסר השליטה, היא הבינה שלא מדובר במצב פיזיולוגי רגיל. עקב תלונותיה היא הופנתה לבדיקות אובייקטיביות (אולטרא סאונד סוגרים ומנומטריה) שהדגימו חֵסֶר משמעותי מהיקף טבעות שרירי הסוגרים האנאליים – הפנימי והחיצוני- ופגיעה דרמטית בתפקודם.
בסיומה של פרשה עצובה זו, היולדת שלנו , אישה צעירה כבת 30 בלבד ביום הלידה, נותרה עם פגיעה גופנית ונפשית חמורה ובלתי הפיכ, שהתבטאה בנכות כוללת של כ- 70% . עיקר נכותה נגע לבעיות התפקוד והשליטה על הסוגרים האנאליים ונקיטת השתן, על כל המשתמע מכך מבחינת אישה צעירה. בשל נכות זו, היא נאלצה לשנות את מסלול חייה המקצועיים וגם יחסיה הזוגיים והחברתיים עברו טלטלה קשה.
משפטה התנהל כשנה וחצי וכלל כל מני הליכים דיוניים, ישיבות בבתי המשפט והליך הגישור. בסופו של דבר, המגשרת העריכה כי סיכויי התביעה גבוהים ונתנה לצדדים הצעה כספית ששיקפה את הסיכויים והסיכונים של כל אחד מהם. בזכותה הצעה זו תביעת רשלנות רפואית בלידה הנ"ל הסתיימה בסכום כולל של כ2.5 מיליון ₪. מתוך סכום זה כ- 950,000 ₪ שולמו וישולמו ליולדת ע"י הביטוח הלאומי ואילו למעלה מ- 1.5 מיליון ₪ – ע"י ביה"ח עצמו.
