רשלנות בלידה ובמעקב רפואי אחר היולדת

עו"ד שגיא רובינסקי

משרדנו הגיש לאחרונה תביעת רשלנות רפואית, שעניינה רשלנות בלידה ורשלנות רפואית במעקב רפואי בתקופה פוסט הריונית (דהיינו לאחר הפסקת הריון או בזמן הלידה ו/או בסמוך לאחריה).

התביעה הוגשה בשם אישה צעירה בגיל הפוריות ואם לילד אחד, אשר כתוצאה מרשלנות רפואית בטיפול בה סובלת, בין השאר, מחוסר יכולת להיכנס להריון ולשמרו ברחם, ומהפרעות קשות במחזור חודשי, עד כדי אל-וסת.

הסיבה למצבה העגום הינה תסמונת אשרמן, אשר מוגדרת כפתולוגיה של רירית הרחם ומתבטאת בהידבקויות חבלתיות תוך רחמיות (Synechiae או Traumatic Intrauterine Adhesions).

בדרגותיה הקשות של התסמונת הנ"ל, ההידבקויות מכסות שטח נרחב מרירית הרחם והופכות את קירותיו הפנימיים לרקמה אטרופית, א-וסקולרית ולא תפקודית. לעיתים הן אף יכולות לגרום לעיוות שריר הרחם עצמו וליצירת חיץ בינו לבין פתחי החצוצרות.

כתוצאה מהפגיעה ברירית הרחם ולעיתים גם בשריר הרחם, ההריון לא יכול להיקלט והאישה הופכת לעקרה. גם אם מושג הריון, הרי שעל רקע ההדבקויות קיימת שכיחות רבה יותר להפלות חוזרות, הפלות נדחות, מות עובר תוך רחמי, ירידת מים מוקדמת, מצגים פתולוגיים, ופתולוגיה שלייתית כגון שלית פתח, הפרדות שליה ושליה נעוצה.

הסיבה לכך שהחבלות הפוסט-הריוניות ברירות הרחם יוצרות סיכון כה גבוה לתסמונת אשרמן קשורה לרמת הורמון האסטרוגן. בתקופות כאלה ההורמון הזה (שאחראי בין היתר להתחדשות רירית הרחם) יורד בגוף האישה לרמה נמוכה במיוחד. עקב כך רקמת רירית הרחם אינה יכולה להתחדש וככזו נמצאת במצב פגיע במיוחד לטראומות.

מניעת הפגיעה ברירית הרחם דורשת, קודם כל, הקפדה על ניהול נכון וזהיר של הלידה. הדבר מפחית משמעותית סיכון לאירועים טראומתיים כגון קרעים רחמיים, פרוצדורות ניתוחיות מיותרות או דחופות בחלל הרחם, דימומים רחמיים, זיהומים ודלקות בתוך הרחם.

התרחשות של מצבים מסוג זה מעוררת לרוב חשד לקיומה של רשלנות רפואית בלידה או רשלנות רפואית בטיפול ביולדת במשכב לידה, ומחייבת בדיקה יסודית של אירועי הלידה.

כמו כן, כדי למנוע צורך עתידי בפרוצדורה כזו או אחרת לריקון הרחם בתקופה הפוסט הריונית, יש להקפיד ולוודא כי בגמר לידה השליה יצאה מהרחם בשלמותה. גם מקרים של השארת שאריות השליה או שיירי הריון אחרים בתוך הרחם לאחר הלידה יכולים ללמד על רשלנות בלידה.

אמצעי האבחנה המדויק ביותר לזיהוי שאריות שליה בתקופה הפוסט הריונית, ולמעשה גם לאבחון ההידבקויות ברירית הרחם, הינו היסטרוסקופיה אבחנתית. פרוצדורה זו הינה אמצעי הבחירה (תקן הזהב – Gold Standard) להערכת מצב חלל הרחם.

באמצעות טכניקה זו מוחדר לרחם, דרך הנרתיק וצוואר הרחם, סיב אופטי שדרכו ניתן לבחון, בראיה ישירה, את הממצא התוך רחמי ולקבוע במדויק את זהותו, ומה הדרך האופטימלית להוצאתו.

הימנעות משימוש באמצעי אבחנתי זה במקרה של חשד לשארית השליה ברחם עלולה להוביל להחמצת האבחון הנכון ובהתאם להקים עילה לתביעת רשלנות רפואית באבחון.

הדרך הלא פולשנית לריקון הרחם הפוסט הריוני משארית שליה או שיירי הריון היא מתן טיפול תרופתי, בד"כ ע"י פרוסטגלנדינים (תרופה שגורמת לכיווץ הרחם).

ככל שטיפול שמרני לא צלח, צריך לעבור לגישה הכירורגית. אם לא מדובר ביולדת עם דימום קשה, מקובל להעדיף היסטרוסקופיה על פני גרידה.

ההיסטרוסקופיה האבחנתית במקרה כזה הופכת לניתוחית, שאז הסרת שיירי ההריון מרירית הרחם נעשית באופן שממוקד אך ורק לאותו אזור שאליו מחוברת רקמת השליה. ע"י כך נמנעת טראומה לחלל רירית הרחם כולו (כפי שקורה בגרידה), ומבצע הפעולה אף יכול לוודא כי שייר השליה אכן יצא במלואו מהרחם.

בהקשר זה יודגש, כי בהעדר דימום רחמי חזק, ריקון שאריות שליה בתקופה הפוסט הריונית באמצעות גרידה דווקא, ולא ע"י היסטרוסקופיה, מבסס בד"כ תביעת רשלנות רפואית מוצקה.

אחרי הליך של ריקון הרחם בתקופה הפוסט הריונית חשוב לנהל מעקב אחר מצב היולדת ואחר התסמינים שעלולים להחשיד להתפתחות הידבקויות (למשל – הפרעות/שינויים במחזורי הוסת), ולזמן אותה לביקורת/ות, לרבות לביצוע היסטרוסקופיה אבחנתית מוקדם ככל הניתן, שאז במקרה גילויין של הידבקויות, ניתן יהיה להסירן בשלב מוקדם, ובעודן פריכות וניתנות להסרה בקלות יחסית.

איחור באבחון הידבקויות וכפועל יוצא מכך גם איחור בהסרתן יכולים להקים עילת תביעה בגין רשלנות רפואית באבחון תסמונת אשרמן או רשלנות רפואית בטיפול ביולדת הסובלת מתסמונת זו.

מן הכלל אל הפרט

במקרה שמטופל במשרדנו, האישה סובלת מתסמונת אשרמן בדרגה החמורה ביותר. ההידבקויות ברירית הרחם שלה נוצרו, קודם כל, בשל רשלנות רפואית בלידה.

כך, לפי חוות דעת המומחה הרפואי שצורפה לתביעתה בגין רשלנות רפואית, השלב השני של הלידה שלה נוהל בניגוד לסטנדרט המקובל והתארך מעבר למותר. התמשכות הלידה הגבירה את הסיכון לסיבוכים וביניהם חבלות למיניהן ברירית הרחם וזיהומים, אשר למרבה הצער התממש במלואם.

לידתה הסתיימה בסופו של דבר בניתוח הקיסרי, אשר בוצע באיחור משמעותי.

שלא במפתיע, אחרי לידה כה מאורכת, בזמן הניתוח הקיסרי נגרמו קרעים המשכיים בחתך הניתוחי וגם התפתח דימום רחמי חזק. לצורך עצירתו וההתגברות על אטוניה של הרחם (חוסר התכווצות) היה צורך בהזלפה תוך רחמית, באמצעות קטטר, של פרוסטגלנדין.

האיחור בניתוח קיסרי, הקרעים ברחם והשארת הקטטר בתוכו למשך כיממה הגבירו את הסיכון להתפתחות ההידבקויות . די היה באמור כדי לבסס עילת תביעה בגין רשלנות בלידה.

הכשלים בניהול הלידה לא התמצו בכך. מסתבר שבעת ביצוע הניתוח הקיסרי לא נבדקה אצלה כנדרש שלמות השליה, וגם סקירת חלל הרחם לא היתה קפדנית דיה. כתוצאה מכך נותרה ללא אבחנה רקמת שליה והקרומים ברחם. הקרומים נפלטו כשבועיים לאחר הלידה ואילו שארית השליה הוצאה רק בהיסטרוסקופיה הניתוחית, כ3.5 חוד' אחרי הלידה.

גם מחדלים אלה, הם כשלעצמם, היו יכולים לבסס תביעת רשלנות רפואית מוצקה בגין רשלנות בלידה.

אלא ששרשרת המחדלים הרפואיים, שהובילה לבסוף לפגיעה הבלתי הפיכה ברירית הרחם – נמשכה גם אחרי הלידה. ואכן, כשבוע לאחר שחרורה מבית החולים, האישה אושפזה במוסד רפואי אחר בגלל דלקת של הרחם. למרות החשד הברור לפיו ברחמה נותרו שאריות של הריון, לכל אורך אשפוזה חשד זה אפילו לא נבדק, וממילא גם לא טופל. לכן, ההזדמנות לאבחן את ההידבקויות כשהן עדיין פריכות וניתנות להסרה – הוחמצה.

גם התנהלות הדברים באותו אשפוז פוסט לידתי מלמדת על רשלנות רפואית באבחון.

האישה חזרה לאותו ביה"ח יומיים בלבד לאחר שחרורה, אחרי שנפלטו לה בבית קרומי הריון. על אף סיפור המקרה, והעובדה שבבדיקת האולטרסאונד עלה שוב החשד לממצא הריוני בחלל הרחם, רופא מתמחה שיחרר אותה לביתה, ללא השלמת הבירור וכמובן מבלי שניתן לה  הטיפול הנדרש. התנהלותו מהווה נדבך נוסף בתביעת רשלנות רפואית שהגישה האישה.

ואם בכל האמור לעיל לא היה די, הרי שכשלושה שבועות לאחר מכן, היא שוב הופנתה למיון של אותו מוסד רפואי בשל כאבי הבטן והחשד לגוף לזר. למרות ההיסטוריה של האשפוזים הקודמים עם חשד לתוכן הריוני ברחם, הרופאים הסתפקו בשלילת החשד לגוף זר בלבד, ושוב שחררו אותה לביתה. גם בשלב זה הבירור הקליני וההדמייתי לא הושלם וההידבקויות שהחלו להיווצר עוד בתקופת הלידה הוחמרו עוד יותר.

כשלושה ימים בלבד לאחר מכן בוצעה לראשונה היסטרוסקופיה אבחנתית, שגילתה הידבקויות מרובות בחלל הרחם וחסימת פתחי החצוצרות – האישה אובחנה עם תסמונת אשרמן. בשלב זה הנזק לרירית הרחם שלה היה כבר בלתי הפיך.

בהיסטרוסקופיה ניתוחית בוצעה אמנם הפרדה של ההידבקויות, אך שוב לא ניתן היה לראות את פתחי החצוצרות והיה רק אזור קטן עם רירית רחם סבירה. בשתי היסטרוסקופיות אבחנתיות נוספות נמצא שחלל הרחם התמלא מחדש בהידבקויות מרובות וגסות ונחסם. הרופאים המליצו לכן על פניה להליך פונדקאות כדי להשיג ילד נוסף.

נכותה הרפואית-גניקולוגית הצמיתה של האישה מגיעה כדי 40%, והיא מתבטאת, קלינית, בעקרות משנית מיכנית טהורה (כאמור, בשל חסימת חלל הרחם בהידבקויות רבות וגסות  הדרך היחידה שלה ובעלה להביא לעולם צאצאים הינה באמצעות הליך פונדקאות), ובהפרעות וסתיות (דימום וסתי מועט, עד כדי אל-וסת, וכאבים מוגברים בתקופה זו של המחזור החודשי). הכל – פחות משנה אחת לאחר נישואיה, וכשהיא בת 29 שנים בלבד ואם לילד אחד.

תוצאה חמורה זו יכולה היתה להימנע, אלמלא רשלנות רפואית בניהול הלידה ובהמשך גם רשלנות רפואית באבחון וטיפול בתסמונת אשרמן.