הוראות הדין מחייבות מטפל רפואי לתעד את מהלך הטיפול הרפואי בכתב, ובמסגרת רשומה רפואית, וכן לשמור על אותה רשומה רפואית משך מסגרת הזמן שנקבעה לענין זה בחוק. בין יתר הדברים שצריך לתעד ברשומה הרפואית ניתן למצוא: פרטים מזהים בדבר זהות המטפל והמטופל; התיחסות לטיפול הרפואי שניתן למטופל; התיחסות לעברו הרפואי של המטופל כפי שנמסר על ידו; התיחסות לאיבחון מצבו הרפואי של המטופל; והוראות טיפול.
המטופל, מצדו, זכאי לקבל מהמטפל, או מהמוסד הרפואי הרלבנטי, העתק מלא מהרשומה הרפואית המתייחסת אליו.
בתי המשפט חזרו ופסקו כי מקום שבו הרישום הרפואי אינו מלא – בין מאחר שהדברים לא נרשמו מלכתחילה כנדרש, ובין מאחר שהרישומים לא נשמרו כנדרש – הרי שעובדה זו, כשלעצמה, מהווה רשלנות רפואית, והיא עשויה לפעול לטובת המטופל בשתי דרכים כמפורט להלן:
- מן ההיבט הראייתי של הדברים, בגין פגם ברישום רפואי ניתן להעביר לכתפי הנתבע (המטפל או המוסד הרפואי) את נטל השכנוע להוכיח כל דבר שיכול היה להתברר מהרישום הרפואי, לו נעשה או נשמר כנדרש. העברתו של נטל השכנוע כאמור מטה במקרים רבים את הכף לטובת המטופל – התובע, וגורמת לו לזכות בתביעתו. כך למשל, ישנם פסקי דין רבים שבהם בשל פגם ברישום הרפואי נקבע ע"י בית המשפט כי הרופא לא הוכיח שביצע בדיקה מסוימת שלא נזכרה ברישום הרפואי, או שאמר למטופל דבר מה שלא נזכר ברישום. במקרים אחרים, בשל פגם ברישום הרפואי נכון היה בית המשפט לבחור מבין החלופות העובדתיות הרלבנטיות את זו המיטיבה ביותר עם המטופל. במקרה אחר כאשר ברישום הרפואי נמצאו שני רישומים סותרים, מבלי שניתן לכך הסבר, הניח בית המשפט כי דווקא הרישום הרפואי שמתיישב עם תביעת המטפל הוא הנכון.
- ההיבט המהותי של הדברים, פגם ברישום רפואי יכול להקים למטופל עילת תביעה עצמאית שנוגעת לנזק הראייתי שנגרם לו בעקבות אותו פגם.
מכל האמור ניתן ללמוד שכעיקרון, וככל הדברים נוגעים לתביעות רשלנות רפואית, פגם ברישום הרפואי משחק דווקא לטובת המטופל. במקרים רבים פגם זה מטה את הכף דווקא לטובת המטופל, ומאפשר לו לזכות בתביעה.
